《脑瘫患儿大运动能力十二关》之五：坐

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坐位训练
    坐位训练中要随时纠正异常的坐位姿势，保持正确的坐姿．坐在垫上的正确姿势是头竖正，胸部挺起，身体对称，髋部屈曲，两腿能自由伸展或屈曲．坐在椅子上的正确姿势基本同上，但髋、膝、踝关节屈曲90度左右，双脚底要踩平。
  当小儿能保持端坐姿势不动时，称为静态坐位平衡．若坐着时上身和双侧手臂可轻松，自由活动，称为动态坐位平衡．


    图9-6  治疗师绐患儿作“拱桥运动”

    (一)脑瘫患儿常见的异常坐姿
    1．盘腿坐  多为双下肢膝关节痉挛所致．
    2．拱背坐  多因患儿腰背肌无力或下肢伸肌张力异常，小儿不能端坐引起，头控差，不能竖直也是原因之一．拱背坐小儿不但不能持久坐稳，日后也可造成脊柱弯曲畸形．
    3．跪坐  患儿两膝过度屈曲似跪的姿势，但小腿又分得很开，臀部坐落在屈曲，内旋的两小腿之间．这种坐姿的支持面积大，易获得身体平衡．若小儿长期采取跪坐姿势，会加重或导致两腿屈曲性痉挛甚至诱发髋关节半脱位，异常坐姿见图9—7(1)、(2)，(3)．


    图9-7  脑瘫患儿的异常坐姿
    (1)盘腿坐，(2)拱肯坐，(3)跪坐

    (二)治疗师针对患儿异常坐姿进行矫治
    1．盘腿坐因膝关节痉挛引起者，令患儿取坐位，治疗师将双臂从小儿背后腋下伸出，用双手握住小儿大腿上部使其双髋外展、外旋抗痉模式．
    2．躯干肌无力引起拱背坐时，治疗师可采用捏脊、按摩、快速擦刷等手法以提高小儿肌张力．
    3．手足徐动型患儿在座位上呈头、躯干后仰，双臂外展、后伸而不能坐稳时，治疗师可将他两臂内旋，向前伸展或令患儿两手握住面前木棒将患儿两腿靠拢、保持髋关节屈曲，有利于小儿取得坐位静态平衡．

    (三)坐位训练步骤
    1．扶坐训练  最初治疗师扶持患儿两侧腋下或髋部，使成正确的坐姿．或让患儿腰背部靠在枕头、棉垫、床架、墙角等处训练坐稳．若小儿靠着仍不能保持正确坐姿，可用安全带将患儿躯干适当固定．安全带定时放松，每次固定时间不宜过长．

    2．独坐训练  不能让患儿常取半卧位，或总是依靠着坐在靠背椅上，要逐渐减少对他的扶持和依靠、支撑面积，训练患儿独坐能力，在患儿座位前放些玩具供他玩耍，可延长小儿坐的时间，小儿在床上或地垫上坐稳后，可训练他坐在椅子上．

    3．坐位平衡训练  患儿能保持静态坐位平衡后，可进行动态平衡训练，也可在患儿尚不能独坐时就开始训练，治疗师扶住患儿腋下或髋部，让他跨坐在治疗师腿上，治疗师向上下，左右方向不断摇晃，抖动自己的双腿，使患儿体验身体重心时而转移的感觉．也可扶持患儿坐在摇椅、木马、Bobath球，平衡板上训练．其他动态坐位平衡能力的训练方法如在患儿身体周围用玩具逗引他去抓拿，可将玩具放在离他身体一定距离处并逐渐拉大距离，使他必须弯腰、扭身、伸臂才能取到．当患儿在座位上保持静态平衡时，治疗师用手轻推或拉小儿身体一侧，使他失去坐位平衡，诱发他迅速作出伸臂、弯腰，转头等保护性反应，从而达到恢复身体平衡．
  总的说来，坐位平衡还取决于小儿头部位置，躯干肌负重能力，头、躯干和肢体之间的协调能力．



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1.怎样对脑瘫患儿进行坐位训练？

日常生活中，保持坐位姿势相当重要，比较稳定的坐位姿势是双上肢进行一切活动的基础。决定坐位能力的因素也非常多，如头部的控制能力、体干的控制、上肢的保护性伸展能力、骨盆的控制及重心的控制能力等。正常婴儿在7—8个月时可以独自坐在地上，而脑瘫患儿由于腰背部和髋部的控制力差，往往不能独自坐在地上，所以有必要对脑瘫患儿进行坐位训练，在训练时要注意以上这些因素的影响。
①扶坐训练：家长扶持患儿两侧腋下或髋部，使其成正确姿势。
②独坐训练：独坐训练分为两种：一种是在有靠背的椅子上的坐位训练，另一种是在长条凳子上的坐位训练，都要求患儿在坐位时，髋、膝、踝3个关节呈90度。在对患儿开始训练时，让患儿先在有靠背的椅子上进行，然后经过一段时间的适应，当体干的控制能力、维持平衡的能力等较稳定以后，可以转移到长条凳上进行无靠背的坐位训练，这时需要患儿双下肢的支持能力和整个身体的调整能力的相互配合。对于整个身体的调整能力和四肢相互配合能力较差的患儿，在椅坐位时，可利用两侧有特制护栏的椅子，以此增加孩子的稳定性，同时减少孩子的恐惧感，降低肌紧张度。对于只有双侧下肢肌紧张度增高明显，而体干的控制能力较好的患儿，可以让他骑在凳子上，以使髋关节处于外展外旋位，预防将来站立行走时内收内旋和尖足现象的出现。



2.坐位平衡训练：
患儿能保持静态坐位平衡后，应训练其动态平衡。家长将患儿横跨在滚桶上，扶住患儿腋下或髋部，左右方向不断摇晃使患儿体验身体重心不断转移的感觉。



3.其他的坐位训练方法
对不同情况的脑瘫患儿，可以选用不同的训练方法，具体如下：

    (1)使患儿双腿分开跨坐在协助者的膝上。协助者一手扶持，一手按住患儿躯干的下部来训练躯干的垂直面直立位，并使患儿练习自己坐，基本取长坐位(伸腿坐)。跟腱反射紧张的患儿长期的长坐位会引起骨盆后倾和脊柱后弯，故要取盘腿坐位。
    (2)协助者坐床上，两腿分开，让患儿坐在腿中间玩耍，但要注意防止跌倒。也可以使患儿自己坐在床上，开始可从后边给予保护，但要逐渐减少对其肩和腿的支持。或使患儿坐床上，两臂在前面支撑，用他喜欢的玩具在前面逗引他用手去抓取，以锻炼独坐的持续时间。患儿在床上练习独坐的时候要注意保护，防止向后跌倒。当患儿坐不稳时，可以依靠在墙角或在其周围放置沙袋。也可以取盘腿坐位，使身体前倾，在前后左右摆些玩具使之取着玩。盘腿坐对痉挛性髋关节外展不良者有益。
    (3)当患儿全身肌张力低时，可在前面放置一张根据患儿坐高制作的小桌子，让他边玩耍边强化坐位姿势。如果肌张力很高，父母可以在患儿背后支持，尽量使髋关节前屈。膝关节同时有屈曲时，父母需用双手从患儿腋下伸出手来按压膝关节使双下肢直坐.
    (4)患儿可坐在有靠背的椅子上，腰挺直，椅子高度以双足全部着地为标准，膝踝关节均屈曲90度，头部保持立直。如果头和身体不能得以充分控制时，可以制作一个扶手椅子来防止肩向后撤，同时防止两腿过度外展。对徐动型脑瘫患儿，应用固定带来稳定以防摔倒，保持坐位安全。



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1、实现坐位的条件是什么
(1)头部控制能力发育完成。
(2)躯干部位肌肉有足够的力量维持躯干立直。
(3)上肢平衡反射的建立。


2、什么是不会坐  
坐位的正常发育是出生后5～6个月拱背坐(独坐开始阶段)，7～8个月直腰坐。不会坐是指坐位的发育停留在扶腰坐以前的阶段或出现跪坐、坐位后倾、硬直伸腿坐等异常姿势。



3、什么是正常的坐位  
坐位为向立位发育过程中的中间姿势，儿童不能坐就不可能站立起来。坐位是日常生活动作姿势保持时的一种基本姿势，对学习和生活都非常重要。正常儿童的坐位是在不知不觉中运用腹部和臀部肌肉完成的。坐位指头可挺直，臂部稳定，保持躯干的一定倾斜度，膝几乎成直角屈曲，足底着地的坐在椅子上的姿势。

[ 本帖最后由 中用脑瘫之友 于 2008-7-5 21:07 编辑 ]

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坐位训练：坐位为向立位发育过程中的中间姿势，小儿不能坐就不可能站起来。坐位是日常生活动作姿势保持时一种基本姿势，对生活、学习、工作都非常重要。

    正常儿童的坐位是在不知不觉中运用腹部和臀部肌肉来完成。坐位指头可挺直，臂部稳定，保持躯干的一定倾斜度，膝几乎成直角屈曲，足底着地的坐在椅子上姿势。对脑性瘫痪患儿的坐位训练应注意以下几个问题。

    (1) 使患儿两腿劈开，跨坐在协助者的膝上。一手扶持，一手按住其躯干的下部来训练躯干的垂直面直立位。并使患儿练习自己坐，基本取长坐位(伸腿坐)。跟腱反射紧张的患儿长期的长坐位会引起骨盆后倾和脊柱后弯，故也可以取盘腿坐位。

    (2) 协助者坐床上，两腿劈开，让患儿骑坐腿中间玩耍，但要注意防止跌倒。也可以使患儿自己坐床上，开始可从后边给予保护，但要逐渐减少对其肩和腰的支持。或使患儿坐床上，两臂在前面支撑，用他喜爱的玩具在前面逗引他用手去抓取，以锻炼独坐的持续时间。

    (3) 患儿在床上练习独坐的时候，要注意保护，防止向后倾倒。当患儿坐不稳时，可以依靠在墙角，或在其周围放置沙袋。也可以取盘腿坐位，使身体前倾，在前后左右摆些玩具使之取着玩。盘腿坐对痉挛性髋关节外展不良者有益。

    (4) 当患儿全身肌张力低时，可在前面放置一张根据患儿坐高制作的一个小桌子，让他边玩边强化坐位姿势。如果肌张力很高，父母可以在患儿背后支持，尽量使髋关节前屈。膝关节同时有屈曲时，父母需用双手从患儿腋下伸出手来按压膝关节使双下肢伸直坐(图3—8、3—9)。

    (5) 患儿可坐在有靠背椅子上，腰挺直，椅子高度以双足全部着地为标准，髋、膝、踝关节均屈曲90度，头部保持立直(图3—10)。
    如果头和身体不能得以充分控制时，可以制作一个扶手椅子，来防止肩向后撤，同时防止两腿过度外展。对徐动型患儿应用固定带来稳定以预防摔倒，保持坐位安全(图3—11)。


图3—8


图3—9


图3—10  坐靠背椅上的正确姿势


图3—11  坐扶椅可防止肩后撤和腿过度外展

[ 本帖最后由 中用脑瘫之友 于 2008-7-17 21:50 编辑 ]

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正常孩子坐位平衡的发育是与其年龄呈正比的。也就是说，随着年龄的不断增大，孩子的坐位平衡由完全被动完成→需部分借助外界力量下完成→能独立维持静态下的坐位平衡。可是，对于脑瘫患者来讲，由于他们自身病理性障碍、不正常的的肌张力与运动模式等等现象的存在。所以即使他们的实际年龄已远远超过实际发育年龄，但他们坐位平衡的维持能力仍较低或几乎等于零。下面，我们将随着年龄的发育，来逐一介绍如何进行坐位平衡的训练?如何把坐位平衡及日常生活动作的训练结合起来?

(1)．O一3个月
    这时期的正常孩子，当被动地把他从仰卧位拉起到坐位时，他的头能随着体干的移动而抬起(如图6—76)，而脑瘫患儿，由于他此时可能存在着非对称性紧张性颈反射，迷路性紧张性颈反射(见神经系统发育检查)、全身性僵直反应等现象的存在，所以，他的头部的位置不是侧向一方，转向一侧，就是被动拉起坐时，无抬起的动作出 现。



图6—76 仰卧位坐起训练


    ——训练方法：
1)双手握住患儿的两侧肩膀，慢慢地把他从仰卧位拉起。若患儿此时抬头的能力实在太差，可先被动地让患儿坐起，然后把他的头微微摇向后方，之后，用带响声或颜色鲜艳的玩具诱导患儿自己用力把头抬起(如图6—77)。这样，逐步地由小活动范围到大活动范围，直至能完成在被拉起坐着时的抬头动作。

2)除了从前面拉患儿坐起以外，还可以从患儿背后用手握住患儿体干，把他弯曲的体干慢慢地推直，同时尽量诱导患儿保持头的正确位置，如图6—78。



图6—77 仰卧位起的头部控制训练



图6—78 患儿从仰卧位坐起训练


(2)．3—6个月
    这一时期的脑瘫患儿，不但不能用双手支撑自己坐着(如图6—79)。而且也不能很好地坐在有靠背的椅子里(图6—80)。


图6—79 患儿的异常坐姿


图6—80 患儿异常的椅坐位姿势

    ——训练方法：
1)首先把患儿双腿分开，双侧膝关节尽量保持伸展位，然后用双手握住患儿骨盆两侧，慢慢地诱导患儿挺直躯干。如图：6—81。

2)家长面对患儿坐着，用双手帮助患儿把两侧肘关节伸直，双手手指伸直分开，摆放地面，之后，慢慢用力向下压，如图6—82。同时为了让患儿更好地感受何谓手臂负重，还可通过握住患儿手臂的双手左右摇摆或旋转体干，让双侧上臂受到不同方向负重力量的刺激，另外，若患儿肘关节控制能力较好，家长还可把手放在患儿双侧肩关节(如图6—83)或头顶(图6—84)施加压力。

3)除了上述方法以外，对于那些实际年龄较大的患儿，当他的双手支撑坐位平衡维持较好以后，可让他双手抓一木棒，把眼前的玩具推前，拉后，或选用小汽车之类可滑动的玩具让他双手抓住后，做相同的动作(如图6—85)，这样在训练患儿坐位平衡的同时，又增加了对双侧上肢负重，伸展及手抓，握能力的训练。


图6—81 坐位训练方法


图6—82 坐位训练手法

  
图6—83 坐位训练手法


图6—84 坐位训练手法


图6—85 坐位训练姿势


(3)．6—9个月：
    这一时期的正常孩子能维持各种姿势下的坐位平衡，但时间较短。这些坐位种类主要包括：长坐位、端坐位、侧坐位、半蹲坐位等。而脑瘫患儿，由于他连短暂的静态平衡都不能自我维持，维持动态平衡就更困难了。

1)长坐位平衡的训练：
    长坐位平衡训练的主要步骤如图6—86所示，也就是：从双手支撑→单手支撑→无需双手辅助的阶段。双手支撑着的长坐位平衡的训练，在上一部分已做了介绍。
    那么，下面两个阶段该如何进行训练呢?首先，是单手支撑着的长坐位平衡训练，当我们通过摇摆患儿双侧体干，来逐渐让患儿分清手臂负重与放松的感觉之后，就可慢慢地延长一侧手臂负重的时间，用玩具等物件来诱导患儿的另一只手去玩或抓，如图6—87。诱导用的玩具的位置，应逐步从低处到高处，换句话说：就是开始让患儿用一只手在地上玩一些小汽车、积木、娃娃等玩具，之后家长把玩具逐步升高，直至患儿可伸直双臂，从头顶处抓到玩具。再有，就是把玩具逐渐从中间移到患儿伸手的同侧或对侧。这样患儿负重的手臂就可得到不同方向刺激，其能力及坐位平衡的维持，都将会有明显的提高。其次，是无需双手辅助的长坐位平衡的训练。在训练的最初阶段，家长可用手来辅助患儿保持其坐位平衡的稳定(如图6—88)，或让患儿用双手握住椅子背或床栏处等来保持坐位平衡，(如图6—89)，随后，逐渐由大部分借助→，由双手借助→单手借助。最后，达到无需借助的阶段。


图6—86 长坐位平衡训练


图6—87 长坐位单手负重训练


图6—88 长坐位平衡训练


图6—89 长坐位平衡训练


2)端坐位平衡的训练：
    其训练主要步骤如图6—90所示，训练方法及其要领与长坐位平衡训练方法略同，只是时刻注意，在训练过程中，患儿双脚应如终摆放在地面上，切不可悬空。否则，就会引起下肢或全身性伸肌肌张力的提高。

3)横坐位平衡的训练：
    把患儿双腿被动屈曲，摆放一侧(如图6—91)，家长用一只手帮助患儿伸直肘关节，另一只手放在患儿肩膀处，给一向下压力，直到他可自我控制手臂的伸直。然后用玩具诱导他把另一手慢慢地抬起，如图6—92，这样，做完一侧，再做另一侧训练。


图6—90 坐位平方训练

  
图6—91 横坐位平衡训练


图6—92 横坐位平衡训练

4)如何让患儿坐在椅子上?
   对于图6—81所示的这类患儿，在训练时，首先，把他张开的双臂合拢，让双侧肩膀内收，双腿呈屈曲位，使他坐进一高矮，大小合适的椅子里，膝与踝关节屈曲呈直角，双足底能平放于地面。若家中一时无合适的椅子，也可让他坐在大椅子上，双脚底垫一些书本以维持膝踝关节屈曲90度，如图6一93。摆放好位置，让患儿双侧肘关节屈曲后，放在桌面上，家长从双侧肩膀上方逐渐向下施加一压力，给患儿双肘一负重感觉的刺激，如图6—94。同时，还可从肩部进行双侧摇摆患儿的上半部分躯干，让他两侧肘关节轮换负重；以感觉负重和不负重的区别。当患儿双肘支撑坐位平衡维持较好之后，家长可诱导患儿伸直手臂，双手手指伸开后放于桌面图如(6—96)，训练及诱导方法与前面所述基本相同。

  
图6—93 椅坐位正确姿势


图6—94 椅坐位肘支撑训练


图6—95 椅坐位上肢伸展支撑训练


(4)．9一12个月：

    这一时期正常孩子对坐位平衡的维持早已不成问题，并能在各种坐姿下完成一些日常生活动作。而对于这一时期脑瘫患儿来说，其训练重点应放在如何提高坐位动态平衡及如何与实际应用动作相结合上来。例如：通过鼓励患儿在长坐位姿势下，用臀部在地上行走，不仅能达到提高长坐位动态平衡的稳定性的目的。而且还可把此动作用于每日的起床动作上，如图6—96所示，当每日起床时，患儿先屈曲双肘，用手抓住被子，用力伸直手臂把被子推向下方。坐起后(长坐位)一边把被子继续向下推。一边慢慢地把臀部向后撤，之后翻转身，用双手抓住床沿，把下身慢慢移下床。另外，日常生活中，患儿穿脱衣服、鞋袜、洗漱、吃饭、入厕等动作的完成(如图6—97)，都需一个良好的坐位动态平衡的稳定做保障。而这一项目的训练，可以通过家长从不同方向给患儿旋加刺激，鼓励他坐稳、保持其平衡的方式来完成；也可利用与患儿玩投球游戏、做摇板、骑摇马(如图6—98)等方式来完成。


图6—96患儿起来时动作训练


图6—97患儿日常生活动作训练


图6—98患儿日常游戏的训练