选择性脊神经后根切断术
近年来，选择性脊神经后根切断术(selective Posterior rhizotomy，SPR)治疗痉挛性脑性瘫痪，巳被国内外学者应用，近期获得一定疗效，远期疗效有待进一步随访。Famano(1978)首先采用电刺激法选择切断脊神经后根的Ia类纤维，部分阻断调节肌张力的Y一环路来治疗脑性瘫痪痉挛。自1991年以来国内报道的选择性脊神经后根切断术，采用颈段、腰骶段选择性脊神经后根切断术治疗脑性瘫痪上下肢痉挛并收到明显疗效。也有报道术后并发进行性脊柱前突、脊柱滑脱和过伸畸形等术后并发症，并且有学者对术式进行改进来减少对脊柱稳定性的影响如胸腰段选择性脊神经后根切断术、双侧开窗式选择性脊神经后根切断术及开门式选择性脊神经后根切断术等。术后出现的流涎、斜视及语言明显改善等，国内学者采用诱发电位进行研究，最后用“大环路”解释了上述现象。
一、手术机制
目前已知，肌张力增高和痉挛都是牵张反射过强的一种表现，其感受器都是肌梭。肌梭是感受机械中牵拉刺激的特殊装置，形态如梭。肌梭的传入纤维有两类：
①快传纤维：直径较粗。属于Ia类纤维。Ia类纤维进入脊髓后直接与支配本肌肉或协同肌肉的a神经元发生兴奋性突触联系。
②慢传纤维：直径较细，属于H类纤维，一般认为与本体觉有关。脊髓前角的a运动神经元发出的纤维支配梭内肌纤维、调节梭内肌纤维的长度，使感受器经常处于敏感状态。这种a神经元的活动，通过肌梭传人联系，引起a神经元的活动和肌肉收缩的反射过程称Y一环路。
选择性脊神经后根切断术手术的目的在于选择性切断肌梭传人的Ia类纤维，阻断脊髓反射中的Y一环路。从而解除肢体的痉挛。同时通过电刺激鉴别，选择性保留肢体的感觉神经纤维。
二、手术方法
(一)选择性腰骶神经后根切断术
1．手术适应证和禁忌证：
(1)适应证：
⑦单纯痉挛性脑性瘫痪，肌张力在3级以上。
②无固定软组织挛缩或挛缩轻者。
⑦术者躯干与四肢有一定的运动功能，仅因挛缩所致的步态异常和动力性畸形。
①智力正常或接近正常，年龄为3岁以上、以利配合术后康复训练。
⑤严重痉挛和儡直，影响日常生活、护理和康复训练。
(2)禁忌证：
①智力低下，不能配合术后康复圳练者。
⑦肌张力低，肌力弱，运动功能差者。
③手足徐动，共济失调，扭转痉挛。
④肢体重度的固定挛缩畸形。
⑤脊柱有严重畸形和腰能部不稳者。
2．手术方法：
(4)注意事项：
1．显露过程应注意止血，保持无血术野，防止血液流入硬膜腔内。
2．椎板切除范围不宜过大，应注意保留两侧小关节，以免影响腰椎稳定性。
3．前后根鉴别应慎重，注意其解剖关系和变异情况，不可误伤前根。
4．术中应采用显微外科器械和技术，操作要轻柔，不能过度牵拉神经根。
5．电刺激时不应有肌松剂的作用，麻醉不宜过深，以免电刺激时不出现肌肉反应或神经阂值过高。
(二)选择性颈神经后根切断术
1．手术适应证和禁忌证：
(1)适应证：
①手与上胶单纯痉挛，肌张力在3级以上。
②肌张力明显增高、且手和上肢软组织固定挛缩畸形较轻。
③术前手部有一定运动功能，特别是手指屈伸和拇指伸展运动。
④智力正常或接近正常，年龄在6周岁以上，以利配合术后各种康复训练。
⑦虽为混合型脑性瘫痪，但以痉挛表现为主。手术与康复训练后可使手部功能有所改善。
(2)禁忌证：
①智力低下，年龄不足6周岁者。
②肌张力低下，肌力较差，经临床观察运动功能不良者。
③严重的手足徐动，共济失调，震颤和扭转痉挛，重度的混合型脑性瘫痪。
④严重的手和上胶固定的挛缩畸形，颈选择性脊神经后根切断术手术后也不可能使其运动功能有所改善。
⑤颈椎严重畸形，发育不良和颈脊柱不稳者。
2．手术方法：
三、胸腰段选择性脊神经后根切断术与腰能段选择性脊神经后根切断术
Fasano(1978)首先采用电刺激法选择切断脊神经后根内肌梭传入Ia类纤维，部分阻断调节肌张力的Y—环路来治疗脑性瘫痪痉挛，为选择性脊神经后根切断术手术提供了新的经验。Fasano早期采用的手术部位为胸腰段切除第12胸椎和第1、2腰椎桩板显露脊髓圆锥及其后根。
Peacock(1988)对Fasano方法改进，将选择性脊神经后根切断术手术由胸腰段下降到腰骶段(第2腰椎至第2骶椎)，降低了手术难度，但扩大椎板切除范围，增加对脊柱稳定性的影响。
Peter(19如)报道术后并发进行性脊柱前突、脊柱滑脱和过伸畸形等术后并发症。
许多学者提出对脊柱稳定性的影响，尤其采用腰骶段选择性脊神经后根切断术治疗成人脑外伤、脑血管意外所致下肢痉挛。胸腰段选择性脊神经后根切断术切除第12胸椎下1／3、第1腰椎全椎板、第2腰椎上1／2，显露脊髓圆锥及其后根，手术范围较腰骶段小，损伤少，卧床时间较腰能段短，可较早参加功能训练。椎板切除比腰骶段对脊柱稳定性影响小，术后脊柱稳定性优于腰骶段选择性脊神经后根切断术，术后效果与腰骶段选择性脊神经后根切断术相同，不影响手术效果。6岁以下患儿操作稍有困难，年龄大操作相对容易。术者在腰骶段手术基础上较容易掌握胸腰段手术，无论术后效果、手术时间、术后脊柱稳定性均不比腰骶段差，如患儿合并腰骶椎结构及腰能部皮肤异常不宜手术的患者均应考虑胸腰段选择性脊神经后根切断术。
四、选挥性脊神经后根切断术与矫形手术
选择性脊神经后根切断术手术是整体解除痉挛的手术，矫形手术是对肢体局部畸形的矫正。脑性瘫痪症状较多，手术方法也个相同，痉挛范围广，多个肌群受累无固定挛缩畸形者，选择性脊神经后根切断术为最佳治疗手术。如伴有局部挛缩畸形可同时或后期行矫形手术。如患舒症状较轻，由单个肌群挛缩所致单一畸形，只采用局部矫形手术即可。矫形手术是对选择性脊神经后根切断术的弥补，是肢体功能恢复不可缺少的手段。
五、选择性脊神经后根切断术与康复圳练
对于挥孪型脑性瘫痪患儿，无论是选择性脊神经后根切断术手术、矫形手术，还是康复训练，其目的为：
①降低肌张力。
⑦恢复肢体功能最终使患儿生活自理。
治疗脑性瘫痪肢体痉挛方法有很多，作者认为痉挛型脑性瘫痪患儿0—4岁应采用康复训练治疗，不应采用任何手术方法。在这期间由于神经功能的替代作用，一些症状能自行好转，不是肢体痉挛的真正程度，如采用手术治疗易发生手术后肌无力、术后症状再次出现等。在这期间用康复训练来抑制痉挛是首选方法。
4岁以后神经功能的替代作用基本消失，随着患儿体重的增加肢体畸形进一步加重，给康复训练带来困难，此时手术能使肢体痉挛在短时间内得到改善，达到单纯康复训练所不能达到的效果。为手术后功能训练打下了基础。术后康复训练更为重要，选择性脊神经后根切断术手术后，每一个肌群的肌张力得到不同程度的降低，肌群间的平衡失调，这种失调只有通过科学的系统康复训练才能重建，更好的恢复患肢功能。
术后1—3个月重点进行下肢行走平衡训练，包括前后左右平衡训练，增加双下肢行走平衡能力，可在平衡板上进行，训练中模拟前后左右跌倒情况以诱导双下肢维持平衡。术后康复训练是手术效果的巩固，是治疗脑性瘫痪的重要环节。治疗脑性瘫痪痉挛应采用“康复圳练一手术一再康复训练”的过程。康复训练和手术相结合是治疗脑性瘫痪肢体痉挛的最好方法，能更有效地恢复肢体功能。任何单一的治疗方法都具有局限性。
六、对选择性脊神经后根切断术解除痉挛机制的新认识
肌张力增高和痉挛是牵张反射过强的一种表现，选择性脊神经后根切断术手术目的在于通过电刺激选择切断肌梭传人的Ia类纤维，阻断脊髓反射中的丫—环路，降低过强的肌张力，从而解除肢体的痉挛。选择性脊神经后根切断术手术后出现流涎、斜视、语合障碍明显好转和腰骶段术后上肢痉挛明显缓解等，用单一y—环路已不能解释。
国内王正雷等采用体感诱发电位进行研究发现：术后手术区段以上各记录点记录的潜伏期明显延长、感觉神经传导速度术后明显减慢，均发生在手术区段。术后头部点记录的潜伏期明显延长，说明术后神经向大脑皮层传导冲动的速度较术前减慢、单位时间内上传冲动减少，使脑细胞体获得叠加阂下刺激单位时间内减少，使脑细胞的兴奋性降低。脑细胞兴奋性降低进一步导致脑细胞向全身的a运动神经元发出的冲功单位时间内相应减少，使a神经元兴奋性降低(a神经元在肌张力形成中起决定性作用)，形成全身性肌张力降低。使由于肌张力高所形成的上肢痉挛、舌肌痉李、眼肌痉挛、表情肌痉挛等所致的异常，随之消失或好转。因此选择性脊神经后根切断术术后患儿出现斜视、流涎、语言障碍消失或明显好转，腰骶段术后出现上肢痉挛及手的功能得到缓解等，可用外周一皮层一外周的调节作用对上述现象进行初步解释，王正雷等将其称为“大环路”，而不能用单一的Y—环路称为“小环路”来解释。选择性脊神经后根切断术解痉机制应是“大、小环路”的共同作用。
七、对选择性脊神经后根切断术的体会
本手术的关键在于“选择”，它有3种含义；
其一是病例的选择，即手术适应证选择。
其二是手术节段的选择，上肢痉挛选择颈段手术，单一上肢痉挛选择单侧颈段手术，下肢痉挛可选择胸腰段手术或腰骶段手术，胸腰段手术损伤小，对脊柱稳定性影响小，其操作困难；腰骶段显露充分，损伤大，操作相对容易，可根据患者情况及术者熟练程度来选择。
其三是术中进行电刺激选择，用电刺激仪测定各后根束阉值，选择阂值较低神经束切断。
这三者缺一不可，是手术疗效优劣的关键。
目前测试水平、切除后根只能说是相对的解除肌群痉挛，不能针对某一块肌肉痉挛进行定位解除。在分束时我们将每个后根分成5—8束，分束越多越接近于定位解除痉挛。切除后根不可避免损伤一些浅感觉和本体感觉的传入纤维出现感觉异常及肌力降低，作者认为在治疗下肢痉挛时后根切除最多不超过30％、上肢最多不超过50％，来预防术后后根切除过多引起的并发症。
脊神经后根选择性切断术是一种新型手术，其远期效果有待进一步随访，近期效果得到肯定，它在整体解除痉挛上优于其他任何手术，但如果其手术适应证掌握不好，术后效果也不理想，术后可能出现不可逆的肌力低下，更进一步给患儿及家长带来痛苦，影响患儿康复。严格掌握手术适应证及神经后根切断的比例是手术成功的关键，在神经切断的比例上至今无统一标准，国内外学者报道均不一致，差别较大，全是根据经验进行判断，因此各医院以及每个医生手术后的效果差别较大，给该手术远期疗效的评定带来很大困难。在手术适应证、神经切断比例上或术后并发症处置上均有一定的难度。建议在省级以上国有医院开展此项手术，严格禁止为经济效益而扩大手术适应证，否则不但给正确评价该手术带来困难，而且给患儿带来终生痛苦。
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发表于 2002-6-10 19:10:58
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