请董老师为孩子指导

小静

董老师：
    你好！
    我家孩子明天就六周岁了，出生时因为是双胞胎、缺血缺氧导致的脑瘫，11个月发现诊断为痉挛型四肢瘫，15个月通过训练会爬，大约是四岁半时可以独走几步，现在看他应该属于是痉挛型双瘫。语言基本不错，手功能方面大关节活动还可以，手指分离差点，太精细动作做的不好，智力方面记忆力不错，逻辑思维能力差。目前最主要的是大运动方面很差，独站最好3分钟，独走最好是20多米。我把孩子的主要问题和我训练的方法详细说明一下，希望得到你的指点。
一、下肢肌张力高，脚扁平加外翻
1、下肢关节的被动牵拉
2、髋关节主动外展、外旋、屈曲、后伸的运动
3、主动伸膝（锻炼股四头肌纠正屈膝）
4、踝关节主动背屈、拓屈   
二、腰背部力量差
1、搭桥（双边、单边）
2、仰卧起
3、飞燕式
4、站位弯腰拾物（孩子喜欢用头后仰代偿）或单膝立位下弯腰拾物
三、长坐位屈膝圆背（偶尔练练）
  1、长坐位下牵拉后腰
  2、孩子长坐位下主动用手够脚
四、会直跪，不会独立单膝跪，可以跪走但是两腿间距稍宽，不会倒走和拐弯（不作为重点练偶尔练）
  1、直跪保持
  2、单膝立位保持和姿势保持下的前后重心移动
  3、直跪到单跪的转换
  4、单跪到站位的转换
五、平衡差、下肢单侧负重能力差
  1、四爬位下的三点支撑（完成的还可以但是后腿抬的不高）和两点支撑（只能保持几秒而且躯干扭曲）
  2、长坐位的平衡还可以所以偶尔练练
  3、直跪上平衡板（不需要辅助）
  4、站位上平衡板（需要辅助）
  5、自己扶墙从左右，后方上10CM高的小板练习重心的转移
  6、前弓步训练
  7、靠墙站主动伸手取物
六、下肢力量差特别是单侧负重能力差（单腿负重时肩膀歪向一边）
  1、坐起训练（逐渐过渡到蹲起）
  2、单腿站斜板同时抬高另一条腿
  3、主动扶物单腿站立
七、走路时稳定性差，叫停时不会马上停，不能原地踏步和原地向后转，上肢摆动大有时在提醒下可以放下手，会拐大弯，最近走上肢有点紧张。走路抬腿还可以但是没有后蹬的姿势。
  1、原地迈一步的练习（孩子出现了脚内扣的现象，连续走反而没有这样）
  2、腰部加压平地扶走或是在跑步机上变速走
八、静踝的纠正鞋穿上就不敢走了，所以就换成了江博士的矫健鞋，鞋帮到脚踝骨，鞋内有个垫足弓的鞋垫。

大雨天

你好！说的详细很好。我给你找一下重点，卧位是下肢踝，髋关节主动运动。即屈曲伸展，旋内旋外，外展。搭桥是必须的最好能够达到稳定的单腿搭桥。膝立位上重心移动，要点是左右移动时髋关节不要屈曲。单膝立位重心前后移动，试着单膝立位的起立。站立位重心移动，及体轴回旋。可以在平衡板上立位训练，要点是慢慢摇板重心充分移动到一侧下肢。弓箭步也是很好的，也可以试着前面脚下放5cm高的小板儿。把孩子放在小的凳子上站立帮助一侧下肢前后左右摆动。还需四爬位的三点支撑。加强快速四爬，要速度。矫形鞋要穿活动关节的高度是膝关节以下那种，也叫afo.每天要适量行走，一定要够量，如果孩子实在是走累了就别强迫。

小静

谢谢董老师的指点。你所说的：
1、站立位重心移动，及体轴回旋。
（1）弓箭步也是很好的，也可以试着前面脚下放5cm高的小板儿。    这个小板儿是在弓箭步下放，还是在站立位时保持上楼梯的姿势，一脚在平地上一脚在楼梯上，练习单腿负重和前后重心的移动？
（2）把孩子放在小的凳子上站立帮助一侧下肢前后左右摆动。     孩子目前独站的能力还差，这个动作的前提是让孩子用手自己扶物站，还是大人辅助他保持站立？
2、加强快速四爬，要速度。    对这个的质和量是怎么要求的？其目的是什么？
3、每天要适量行走，一定要够量，如果孩子实在是走累了就别强迫。   这个走是大人辅助还是让其独走？在跑步机上走还是平地走？
或者是每种方式都走，侧重于那种走法？
另外，我想知道，对于痉挛型双瘫的孩子，在日常生活和训练当中，有什么特别需要注意的事情？有什么动作是不能做的？

吴思奇爸爸

我儿子也是痉挛型双瘫，也在接受董老师的指导，我按我的理解回答一下小静后面一次的问题啊，不构成指导意见，仅供探讨。
1、弓箭步时前面脚下放在小板，是不是在前面脚下放，保持弓箭步的状态？其目的可能是练习在非水平面上的重心移动。在凳子上站立时一侧下肢前后左右晃动，可能是以一侧下肢取站位支撑身体而另一侧下肢悬空活动，目的是锻炼单侧下肢的负重和平衡协调能力，在孩子独站能力差的时候刚开始可以适当辅助，逐渐减少辅助。
2、快速四爬的目的应该是锻炼全身的运动协调性和平衡保持能力吧，速度越快，对全身的运动协调和平衡保持要求越高，这个速度，最佳的标准应该是在充分发挥孩子运动潜能的基础上的快，如果能有目标的追逐或者被追逐，在游戏中发挥这种速度，也许是种不错的方式。记得董老师总是讲狮子和羚羊的相互运动促进，如果我们也把这种思维贯穿在这种游戏式的训练中，可能就达到快爬的质和量了。
3、每天适量走，我理解的是在孩子能力的基础上，让孩子独走，可以每种方式都尝试，让孩子体验运动的多样性。
4、我所知道的对痉挛型的孩子，要避免少做引起上肢屈曲的运动，因为这可能引起孩子的联合反应，加重下肢的痉挛。
这只是我的一些理解，请小静最终以董老师的答案为准。

小静

谢谢奇奇爸爸的回答。
1、关于四爬，这些年我们很少练了，但是孩子却把它作为在家里移动的主要动作，大人都不喜欢他爬，昨天我仔细观察了一下，他如果快速爬的话，两侧下肢会变宽、膝盖稍微有点拖地，步幅变小，高兴时还会摇头晃脑，我想快速爬的训练应该是在姿势正确的情况下保持一定的速度，而不是只要求速度。待能力提高后再增加速度。
2、孩子的髌骨上移了，有时做牵拉关节的动作时，孩子会觉得膝盖痛，所以我都是给孩子带上护膝或是在垫子上爬，这样就限制了爬的距离，为了保护膝盖同时达到身体协调和平衡的训练，我想每天只让孩子快速爬2-3次，每次以孩子累了为止。
3、以“把孩子放在小的凳子上站立帮助一侧下肢前后左右摆动”为例，我发现孩子徒手，大人辅助他髋部很多站立位下的训练动作孩子都可以完成的恨好；如果是让他双手扶单杠，孩子的稳定性也会不错，但是感觉手上的力气会用很多；如果是让孩子双手扶墙，他的下肢反而会多用力，但是协调性差一些。大人的辅助到底是帮到什么程度？
还是希望董老师多为我指点，谢谢！

大雨天

吴思奇爸爸这个问题的回复达到了专业水准。四爬在运动发育过程中不是身体移动的主要方法，但却是一个最重要的协调运动，四爬不仅对运动有着重要的影响甚至还影响人的思维。快速爬行一是可以最大限度发挥孩子的最大能力这符合康复的定义，二是可以协调头四肢与躯干的运动。口诀“走不好，多练爬”。如果孩子爬的姿势不好可以做三点支撑训练。“想快速爬的训练应该是在姿势正确的情况下保持一定的速度，而不是只要求速度。待能力提高后再增加速度。”这是机械性的理想化，是不懂得运动正常发育与异常发育，违背了运动发育连续性的规律。髌骨疼痛可能是孩子肌张力异常，不正确的立位做的多了损伤了膝关节。孩子还可以适当练习扶墙走，背靠墙走。站凳子摆腿以最小的辅助使孩子腿达到正常幅度摆动就可以。一定记住吴思奇爸爸说的第四条！这个类型不要让孩子做上肢屈曲用力动作也就是“拉”做上肢伸展的运动是好的也就是“推”。“要孩子运动多样性，从中选择正确运动”！

小静

董老师：
    你好！按照你给我指导的训练重点，我们已经训练了一个阶段了，有了一些小小的进步：
1、我给孩子铺了一个宽50CM，长10米的垫子，孩子每天早晨起来就在上面练习快爬，快速爬的姿势控制的好很多了。
2、弓箭步下，大人辅助孩子的腰部，他自己可以进行前后重心移动。
3、站在小凳上摆腿已初步有了点意识，但是关节的活动范围太小，摆动时容易出现屈膝的现象。
4、可以徒手在平衡板上站着，大人左右轻微晃动，他可以左右重心转移10几次，但是爱屈膝站着，不然就站的不稳。
5、可以迈出一步停10秒，再迈出下一步再停10秒，但是慢走的情况下，髋关节有旋内的现象。
   我体验了孩子的一些动作，感觉他还是浑身有点紧张害怕，做什么动作都不舒展，我把他异常的姿势和你说一下，希望继续得到你的指导。
一、站立位
1、头颈部容易紧张，耸肩，就象乌龟探着头一样
2、上肢总是上下摆动找平衡（老师说他是上肢好所以老爱用上肢帮忙）
3、膝关节习惯性的屈曲，提醒下可以站直（老师说他是伸肌力量不够，也有老师说他是足底有变形造成的）
4、脚后跟容易翘起（老师我说牵拉跟腱的力度不够）
二、行走
1、迈出步子时感觉腿抬的不高，所以落地时就觉得脚后跟没有先着地，左脚基本是可以全脚掌落地，右脚脚后跟稍翘一点。
2、支撑的腿有屈膝的现象，感觉支撑的腿还没有伸直，另一条腿就迈出去了，走起来就象是弹簧腿一样。
3、独走的步速还是有点快，控制力差，不能说停就停，而且走快了有时还会出现交叉，浑身扭的现象。

大雨天

你好！现在还是重心移动与平衡问题，把膝立位平衡训练作为基础，在平衡板上跪位使孩子能够正确前后左右移动，要点是髋关节不屈曲。在球上做保护性伸展反应训练，重点是下肢侧方反应。试着要孩子走直线，可以辅助肩部。靠墙横着走。矫形鞋一定要穿。其他的训练继续做。

小静

董老师：
　　你好！感谢你一直不辞辛苦的为我们服务。我感觉我自己最近又到了平台，有点迷茫。每天早晨起来都是重复同样的动作，时间长了孩子也很烦，我有时想变一变训练计划，可又觉得哪个项目少练了也不行，就这样下去感觉效率很低。不知道你有什么好的建议？另外还有一些情况需要你的帮助：
1、独站最好可以站到七分多钟，但是站的时候总是屈膝紧张，上肢喜欢往后使劲。
2、无论是跪位和站立位的平衡训练中，抗击外力的能力很差。
3、独走最好能走30米，有时感觉下肢无力，特别是右腿差一些，脚后跟还是有点不着地。
4、走直线的练习是在40CM宽的垫子上练，有时会偏离垫子，但是也能再走回垫子。
谢谢！

大雨天

你好！对于被动的活动关节没必要花太多的时间，只要有了一定活动度就可以了。搭桥一定要做，快速四爬是必须的，每天得有一次爬出汗。靠墙走，要点是腿尽可能高抬，也可以侧方抬孩子一侧下肢慢慢的要孩子不靠墙抬腿。站小凳子，高度从10cm开始根据孩子能力逐渐加高，每次站立5分钟，大人开始可以扶着。趴在大球上要孩子向前冲上肢支撑。多要孩子自己玩耍，自由发挥孩子能力。

小静

谢谢董老师，其实我很想让孩子练习快速的四爬，只是没有天天坚持，自从练习快爬后，他就干什麽都喜欢爬着去，所以我想除了练习快爬外，孩子自由活动时间是不是应该鼓励他自己多走，无论是独走还是辅助东西走？另外，你说的站小凳，是练习单腿的站立吗？具体怎么作？

大雨天

你好！要给孩子自由活动，鼓励走是可以的，要孩子体会各种行走，但别太强迫。双腿站凳子。

小静

董老师：
    你好！
    孩子现在在公园里领着走，或是独走都可以走很长一段距离了，但是很快他就累了，而且累了之后动作就难看的更多了。我有点疑问：被动牵拉跟腱都可以到位，主动勾脚的意识也还可以，（屈膝下比直腿勾的好，直腿勾脚如果没有大人控制就屈膝），为什么一走路还是脚后跟不着地？尖足是和腓肠肌痉挛，胫前肌无力有关，是不是和髋关节、膝关节的活动范围、控制力都有关，孩子现在是扁平足加外翻，有的医生说是做跟腱延长术，有的说我们被动牵拉足背屈正常，不需要动手术。我坚持不动手术，但是怎么才能更好的改善孩子的尖足？

大雨天

你好！孩子进步是很好的。被动牵拉足背屈达到正常不需要手术，现在孩子尖足是与姿势运动调整有关，一方面需要在我为上训练下肢分离运动比如下肢旋内旋外，内收外展，背屈趾屈，搭桥。还要在立位重心移动体轴回旋加强。白天一定要穿矫形鞋。方法正确孩子会进步的。

小静

董老师：
   你好！孩子最近升入小学了，但是训练时间感觉缩短了，我现在周一到周五只在早晨有30分钟，下午2个小时固定的训练时间，中午委托幼儿园老师看护，有三四十分钟的散步时间。周六全天周日上午时间空闲一些，很担心这样下去影响孩子的运动康复。早就想找你给我制定一个高效的训练计划。
   一、 孩子的情况和以前还差不多，
   1、站时感觉很紧张
   2、原地一步走，左脚可以全脚掌落地，右脚脚前掌落地，而且原地就走一步时有脚尖内扣、髋关节内旋的现象，连续走路时不明显。
   3、独走时屈膝，脚拖地
    二、我现在的安排：
    1、早晨30分钟，主要是仰卧位的关节被动牵拉和主动训练，简单的几个立位动作
    2、下午两个小时主要是立位的各种训练和跪位、站位的平衡训练。
    3、做晚饭时，我都是让他自己在跑步机上练习走。
    4、晚饭后，让他自己在屋里主动走。
孩子最近练一会儿就说累，我感觉体力不如以前了，是不是练的少的原因？而且现在也有学习任务，我很想能够两全其美，请董老师帮我定个训练计划，谢谢！

大雨天

你好！早晨可以重点做搭桥。起来后一定要穿矫形鞋，晚上睡觉时脱下来。“矫健鞋”功能外观都好，可以选择。

小静

谢谢董老师，我刚订了一双矫健鞋，考虑到孩子穿静踝的的AFO不喜欢走路，活动也不方便就定了一双到脚踝位置高邦的。

ccqxxl

你孩子的情况和我孩子差不多，我女儿也是走路姿势不太好，有轻微的内八、屈膝和尖足，我们7岁多上二年级，提醒了能走好基本看不明显，可在校自己瞎走，习惯姿势很难纠正，而且现在每天有作业，训练时间几乎很少，也很头疼。在乐康步定了一双AFO的鞋还没到货，也不知穿后有多大效果，关键是坚持训练是个大问题，很难坚持呀

明州小子

静妈妈一直在坚持，也是走在我们前面的楷模。
我的孩子也有踮脚走路的问题。平时都是靠站斜板来治疗，现在有微微好些，有时也要随时提醒。这一种矫正鞋，能适合平时跑和蹲吗？

小静

董老师:你好!好久没有打扰你了,哈哈!
现在是寒假所以也给孩子在康复机构集中训练,但是我的指导老师还是建议我手术,跟腱延长术加膝关节后的???神经???手术,孩子快七周岁了,现在脚底外翻,舟骨外突,髌骨上移了.也不知道手术是否真能解决关节的复位和用力的平衡,我对这个一直没有去研究所以也不太认同,训练师说做过的孩子效果都还不错,而且说年龄再大效果就不好了.肉毒素我去年年初打过一次,孩子在那段时间还是有进步的，是否继续打我也没有主意。所以我想请教您：
1、痉挛型双瘫的孩子在什么情况下需要考虑什么样的手术？
2、肉毒素有何弊端？
谢谢！